di Edy Salvan*, Lisa Carrara**
Nel mese di Gennaio 2022, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato le “Nuove Linee Guida sulla Gestione dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA)”, documento ufficiale di aggiornamento e di integrazione rispetto alle precedenti raccomandazioni sui DSA e quindi guida rinnovata per tutti i professionisti che operano in tale ambito clinico, valutativo-diagnostico e riabilitativo.
Le nuove Linee Guida 2022 sono il risultato di un intenso lavoro di confronto e collaborazione, avviatosi nel marzo 2018, da parte di società e associazioni scientifiche italiane e rinomate figure di esperti e tecnici nell’ambito dei DSA; si è così costituto un Panel di lavoro finalizzato a realizzare un processo di aggiornamento di quelle raccomandazioni cliniche che erano state prodotte dalle precedenti Consensus Conference sui DSA (C.C. 2007 e 2011).
Perché si è sentita la necessità di formulare Nuove Linee Guida DSA?
Sono principalmente due gli obiettivi fondamentali che hanno motivato l’elaborazione di un nuovo documento guida nell’ambito clinico dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento:
- aggiornare le raccomandazioni precedenti per le quali vi è stato nell’ultimo decennio uno sviluppo apprezzabile delle conoscenze scientifiche;
- formulare raccomandazioni cliniche per aspetti che precedentemente non era stati presi in considerazione e procedere ad una risoluzione degli aspetti rimasti controversi nelle precedenti Consensus Conference.
Entrambi gli obiettivi si pongono come condizione sine qua-non per garantire il fine ultimo complessivo delle nuove Linee Guida, ossia fornire raccomandazioni utili a migliorare ed uniformare i protocolli diagnostici e riabilitativi impiegati nell’ambito dei DSA.
Già le precedenti Consensus Conference, con le rispettive raccomandazioni cliniche formulate, avevano fornito importanti indicazioni condivise per la diagnosi e i percorsi riabilitativi, con l’intento di individuare protocolli unitari a livello nazionale che limitassero il più possibile l’eterogeneità rilevata tra i servizi (pubblici e privati) rispetto agli strumenti di valutazione, ai criteri diagnostici e alle modalità di intervento.
Tuttavia è sempre stata riconosciuta l’esistenza di questioni rimaste in sospeso a causa di insufficienti prove scientifiche rispetto ad alcuni quesiti clinici; la maggior parte dei dati scientifici ed empirici, infatti, erano stati ottenuti su campioni di popolazione anglofana caratterizzati da una lingua opaca, venendo così meno la possibilità di generalizzare le conclusioni di quelle ricerche alla lingua italiana, lingua trasparente.
Inoltre, nel 2013, la pubblicazione del nuovo Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) aveva introdotto alcuni aspetti di novità rispetto ai Disturbi Specifici dell’Apprendimento, tra cui la ridefinizione del Disturbo della Lettura.
Nasce così l’esigenza di ritrovarsi in una nuova cornice di lavoro, condivisa e costruttiva, finalizzata a dare risposte a nuovi quesiti clinici e ad aggiornare le raccomandazioni precedenti alla luce delle più recenti prove scientifiche.
Le nuove raccomandazioni (58 in totale) sono state prodotte seguendo le indicazioni del Manuale Metodologico per la produzione di Linee Guida (LG) di pratica clinica sviluppato dall’istituto Superiore di Sanità (versione Febbraio 2019). I principi chiave che hanno guidato l’elaborazione del nuovo documento sono: utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili in letteratura sull’argomento, coinvolgimento di esperti indipendenti e senza conflitti di interesse, partecipazione nel Panel di lavoro di almeno due membri rappresentati di persone con DSA o caregiver, impiego di una metodologia coerente con i migliori standard di qualità.
Principali cambiamenti e novità delle Linee Guida 2022
Prima di approfondire i principali aspetti di novità introdotti dalle Linee Guida 2022, è importante sottolineare il presupposto teorico che ha guidato il lavoro degli esperti sia nella formulazione dei nuovi quesiti clinici sia nella revisione delle raccomandazioni precedenti.
Da anni è ampiamente condivisa la concettualizzazione dei DSA come disturbi del neurosviluppo caratterizzati da un’eziologia multifattoriale rispetto a cui la dimensione genetica e neurobiologica (anomalie dei circuiti neurofunzionali che impegnano le abilità di lettura, scrittura e calcolo) ha sicuramente un peso significativo ma all’interno di un’interazione tra più fattori di rischio e più fattori protettivi. L’ambiente di crescita del bambino/ragazzo, ad esempio, rappresenta un fattore fondamentale da tenere in considerazione in ambito diagnostico e di trattamento poiché può tradursi in fattore protettivo o al contrario di rischio rispetto allo sviluppo e ai risultati riabilitativi di un DSA. Da queste premesse deriva il presupposto basilare per cui il ragionamento e l’agire dei clinici devono essere necessariamente di natura dinamica e non rigida, personalizzati sulla base della specificità di ogni singola situazione valutata nei suoi diversi aspetti di peculiarità (persona, ambiente, contesto temporale…) e non esclusivamente fondati su dati numerici e testistici.
Quali sono i principali aspetti di novità introdotti dalle Linee Guida?
Il disturbo della Comprensione del Testo è una prima questione fondamentale (già affrontata dalle precedenti Consensus Conference ma rimasta irrisolta) affrontata nelle Nuove Linee Guida e motivata dalla ridefinizione del Disturbo di Lettura proposta dal DSM, con la necessità di specificare se le difficoltà di lettura riguardano la decodifica o la comprensione del testo.
Le attuali Linee Guida chiariscono che il Disturbo di Comprensione presenta caratteristiche distinguibili dal disturbo di decodifica e può definirsi tale quando non è la conseguenza di una compromissione nella decodifica.
Il quesito è stato così formulato: “In bambini/ragazzi di età scolare, quali sono i criteri e le procedure diagnostiche per accertare il Disturbo di Comprensione del Testo?”.
L’analisi della letteratura ha permesso di individuare un profilo tipico dei bambini con Disturbo della comprensione, che presentano anche specifici aspetti di difficoltà nel linguaggio; tuttavia, tali difficoltà sono di minore entità rispetto alle difficoltà che si osservano nelle prove di comprensione del testo. Le raccomandazioni attuali sottolineano quindi l’importanza di valutare il rapporto delle difficoltà nella comprensione di un testo scritto rispetto ad un più generale disturbo del linguaggio.
Altro quesito non chiarito in modo adeguato nelle precedenti Consensus è quello inerente la Disgrafia, oggi così formulato: “Quali criteri/parametri sono necessari per porre diagnosi di disgrafia e quali strumenti sono più sensibili rilevare la sua presenza?”.
La più recente letteratura scientifica ha evidenziato che per la diagnosi di disgrafia è preferibile fare riferimento a misure diverse, integrando i dati ottenuti dai test classici, test carta e matita, che consentono di fare un’analisi del prodotto nelle sue componenti di leggibilità e di velocità esecutiva, con le informazioni acquisite tramite strumenti più innovativi quali le tavolette e le penne digitali che rilevano le caratteristiche spaziali, temporali e dinamiche del processo grafico.
La valutazione e la diagnosi di DSA negli studenti stranieri e/o bilingue è un’altra questione rilevante affrontata nelle nuove Linee Guida, motivata soprattutto dal numero consistente di bambini stranieri nella popolazione scolastica (MIUR, 10%); “Quali sono i criteri e le procedure per l’identificazione di DSA nei bambini bilingui in età scolare?”.
Le raccomandazioni formulate riconoscono innanzitutto la complessità del fenomeno del bilinguismo: la popolazione bilingue è infatti altamente eterogenea (per diversità delle storie linguistiche, culturali…) e ciò rende difficile individuare criteri diagnostici trasversali. Inoltre, la letteratura evidenzia che possa esserci un disallineamento tra le competenze linguistiche e quelle accademiche, cioè queste possono svilupparsi in modo adeguato ma solo dopo diversi anni di esposizione e di scolarizzazione. A fronte di tali aspetti di complessità, è quindi necessario che nella popolazione bilingue la diagnosi DSA, oltre alla somministrazione delle prove standard, deve prevedere la raccolta di ulteriori informazioni quali la biografia linguistica, la storia dello sviluppo linguistico e della letto-scrittura, il tempo di esposizione…
“Quali strumenti utilizzare per la diagnosi DSA nell’adulto?”. La natura neurobiologica dei DSA li rende persistenti, cioè permanenti nelle diverse fasi di vita compresa quella adulta; negli ultimi anni sono numerose le diagnosi di DSA effettuate in età adulta, spesso motivate da aspetti di difficoltà riscontrati in ambito universitario e/o lavorativo. La revisione della letteratura ha evidenziato i limiti degli studi condotti sui DSA in età adulta: sono studi eterogenei in termini di obiettivi, metodologia, campione, aree cognitive e variabili oggetto di indagine.
Le raccomandazioni attuali riconoscono quindi l’assenza temporanea di dati precisi in merito all’affidabilità e al potere predittivo dei test impiegati per la diagnosi di DSA in età adulta, indicando quindi l’importanza di integrare i dati ottenuti tramite la somministrazione delle prove standard con indici clinici preziosi per sostenere la validità diagnostica (es. storia scolastica, familiarità del disturbo specifico, pregresse valutazioni neuropsicologiche…).
Riferimenti Bibliografici
Linee Guida sulla Gestione dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento, aggiornamento e integrazioni. Novembre 2021. Documento PDF, www.snlg.iss.it
DSA: la nuova linea guida. Edizioni Centro Studi Erikson.
*Edy Salvan, Psicologa, Referente area Età Evolutiva
**Lisa Carrara, Psicologa
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